Home Jaminan Kesehatan Mengurangi dispute klaim

Mengurangi dispute klaim

483
0

Saat ini rumah sakit yang bekerja sama dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) banyak mengalami permasalahan klaim pelayanan kesehatan yang telah dilakukan oleh rumah sakit, penyebab utama dari permasalahan tersebut adalah perbedaan persepsi antara rumah sakit dengan BPJS Kesehatan sebagai pembayar (Payer) sehingga terjadi pending klaim (dispute claim)Dispute Klaim paling banyak disebabkan  karena 3 hal yaitu; koding, klinis dan administrasi.

Bagaimana suatu rumah sakit dapat mengurangi dispute klaim nya?. Pada prinsipnya dispute klaim terjadi karena  adanya ketidaksesuaian antara klaim yang diajukan oleh rumah sakit dengan regulasi – regulasi yang terkait sehingga menyebabkan klaim yang diajukan tidak dapat disetujui oleh BPJS Kesehatan, beberapa hal berikut yang mungkin dapat dijadikan pertimbangan oleh rumah sakit untuk dapat mengurangi dispute klaim :

  1. Petugas rumah sakit wajib memahami peraturan – peraturan yang masih berlaku serta yang sudah tidak berlaku yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan Nasional.
  2. Rumah Sakit sudah waktunya mempunyai tim yang mempunyai tugas dan fungsi utama dalam proses pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan, hal ini penting karena saat ini proporsi pasien dirumah sakit sudah sebagian besar adalah pasien Jaminan Kesehatan Nasional.
  3. Tugas dan fungsi dari tim tersebut adalah melakukan penginputan, penyusunan, verifikasi klaim sebelum diserahkan ke BPJS Kesehatan. Biasanya setiap rumah sakit mempunyai alur proses klaim yang berbeda-beda tergantung kebijakan pimpinan rumah sakit. Meskipun beberapa hal pokok tidak boleh dilewati seperti proses pengkodingan, penyusunan berkas klaim serta verifikasi internal yang dilakukan oleh petugas yang akan menyesuaikan kelengkapan berkas klaim secara administrasi maupun aturan-aturan koding sesuai dengan peraturan yang ada.
  4. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang sudah melakukan integrasi dengan Sistem Informasi dari Kementerian Kesehatan dan juga BPJS Kesehatan sangat penting juga dalam mengurangi pending klaim dikarenakan valid tidaknya nomer SEP (Surat Eligibilitas Peserta).
  5. Dokumentasi rekam medis yang baik akan memberikan dampak yang signifikan dalam proses klaim karena akan mempercepat petugas koding untuk menterjemahkan resume medis pasien kedalam proses klaim serta apabila diperlukan konfirmasi terhadap hal-hal yang masih diragukan saat proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan.
  6. Tim klaim rumah sakit harus memahami alur proses dalam menyelesaikan pending klaim sehingga dapat dengan cepat melakukan proses revisi serta berkordinasi apabila terjadi pending klaim.
  7. Terhadap pending klaim yang terjadi rumah sakit sebaiknya mempunyai bukti pendukung dalam melakukan proses klarifikasi.
  8. Melakukan telaah (utilization Review) rutin terhadap Klaim rumah sakit yang sudah diajukan akan sangat membantu rumah sakit untuk dapat mengidentifikasi potensi-potensi masalah kedepan yang dapat dihindari untuk klaim selanjutnya.
  9. Meningkatkan koordinasi dan komunikasi antara dokter yang memberikan pelayanan dan menulis rekam medis dengan petugas koder rumah sakit akan sangat membantu proses klaim rumah sakit.
  10. Petugas klaim rumah sakit sebaiknya selalu memperbaharui informasi terbaru yang berhubungan dengan regulasi – regulasi di program Jaminan Kesehatan Nasional.
  11. Melakukan pertemuan rutin melibatkan semua stakeholder yang ada dirumah sakit dengan melakukan memaparkan kondisi pelayanan program JKN dapat menjadi wahana yang baik untuk memberikan informasi sekaligus melakukan evaluasi untuk tujuan perbaikan kedepan dirumah sakit.

Beberapa point tersebut diatas adalah hal – hal yang dapat dicoba oleh rumah sakit dalam rangka mengurangi pending klaim dirumah sakit.

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here